1. Pohlaví:

muž (vyšší riziko)
žena (nižší riziko)

2. Věk:

do 40-ti let (nižší riziko)
nad 40 let (vyšší riziko)

3. Prodělal/a/ jste v minulosti rakovinu?

ne
ano - tlustého střeva nebo konečníku
ano - gynekologických orgánů nebo prsu

4. Měl/a/ ste někdy odstraněný polyp z tlustého střeva nebo konečníku?

ne
ano - jedenkrát
ano - několikrát

5. Měl/a/ jste v posledním půl roce opakovaně přítomnou krev ve stolici?

ne
ano

6. má nebo měl někdo z Vašich příbuzných rakovinu tlustého stŕeva, konečníku, nebo gynekologických orgánů nebo prsu?

ne
ano - jeden příbuzný
ano - dva a více příbuzných

7. Změnil se u vás v poslední době charakter stolice?

ne
ano

8. Objevili se u vás v poslední době střevní potíže (napr. nadýmání, tlaky v podbřišku, plynatost), které jste dříve neměl/a/ ?

ne
ano

9. Stravujete se vhodně (dostatek vlákniny, ovoce, drůbeže, málo živočišných tuků)?

ne
ano